Эндометриоз: онкологическая настороженность, диагностика малигнизации эндометриоза методом ВРТ
Г.Н. Хафизова, О.И. Елисеева
(ООО «Методический центр Елисеевой», г. Москва, Россия)
Возможности определения эндометриоза, как процесса, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию, остается неизмененными на протяжении последнего столетия. Приоритетными остаются следующие основные теории эндометриоза:
1. Имплантационная теория.
2. Метопластическая теория.
3. Дизонтогенетическая теория.
Ключевой момент развития эндометриоза – превращение эндометриальной клетки в эндометриальную гетеротопию – пока не объяснен ни одной теорией. Реализация этих условий возможна под воздействием одного или нескольких следующих факторов:
– гормональный дисбаланс;
– влияние неблагоприятной экологии;
– генетическая предрасположенность;
– нарушение иммунитета;
– воспаление;
– механическая травма;
– нарушения в системах протиолиза, ангиогенеза и метаболизма железа.
Основными этиопатогенетическими факторами развития эндометриоза следует считать:
– ретроградную ментструацию;
– целомическую метаплазию;
– активацию эмбриональных остатков;
– лимфатические и сосудистые метастазы;
– генетическую предрасположенность;
а факторами риска:
– гиперэстрагению;
– раннее менархе;
– обильные и длительные ментруации;
– нарушение оттока менструальной крови;
– неблагоприятную экологию;
– ожирение;
– курение;
– стресс.
Эндометриоз традиционно подразделяют на генетальный и экстрагенитальный, а генитальный, в свою очередь, на внутренний – аденомиоз (эндометриоз тела матки) и наружный (эндометриоз шейки матки, влагалища, промежности, ретроцервикальной области, яичников, маточных труб, брюшины, прямокишечно-маточного углубления) (рис. 1).
Рис. 1. Эндометриоз. Классификация.
Впервые о злокачественном перерождении эндометриоза сообщил J.A. Sampson в 1925 г., определив патологические критерии, которым должен отвечать специфический злокачественный процесс, развивающийся в эндометрионном очаге:
1. Как раковая, так и доброкачественная эндометриоидная ткань должна присутствовать в одном и том же яичнике.
2. Опухоль возникает в эндометриодной ткани, а не инвазирует ее.
3. Клетки опухоли должны быть полностью окружены эндометриальными клетками.
Клиническое течение малигнизированного эндометриоза характеризуется быстрым распадом опухоли, ее большими размерами, резким ростом уровней онкомаркеров.
Прогноз течения неблагоприятный: выживаемость при недиссеминированных формах составляет 65%, при диссеминированных – 10%.
Наиболее частым вариантом злокачественных опухолей в эндометриоидных гетеротопиях является эндометриоидная карцинома (около 70%). Также встречаются светлоклеточная карцинома (около 14%), стромальная сквамозно-клеточная карцинома яичника и другие опухоли.
Несмотря на широкое внедрение в практику ультразвуковых методов исследования, лапароскопии, МРТ и других, диагностика методом ВРТ нередко является единственным ранним методом определения малигнизации эндометриоза.
75% пациентов нашего Центра составляют женщины, из них 50% – женщины фертильного (детородного) возраста. Учитывая неуклонный рост и «омоложение» доброкачественных опухолей матки и придатков, мы насторожены в плане малигнизации доброкачественных опухолей и эндометриоза.
Средний возраст пациенток с эндометриоидными кистами составляет около 30 лет (7 женщин); внутренним эндометриозом – 40 лет (18 женщин). У 35% пациенток эндометриоз сочетается с миомой матки, гиперпластическими процессами эндометрия. Диагноз эндометриоза верифицирован УЗИ, общеклиническими и гинекологическими методами. Многие пациентки наблюдаются у участкового гинеколога по месту жительства несколько лет.
На примере двух пациенток хотим показать возможности ВРТ в диагностике ранней малигнизации эндометриоза.
Клинические примеры
1. Пациентка А.И., 39 лет.
Из анамнеза: аденомиоз в течение 7 лет, верифицирован УЗИ, гистероскопия 2 года назад.
Жалобы: тянущие боли в низу живота и в области поясницы, усиливающиеся накануне и во время менструации, кровянистые выделения по типу «мазни». Последние 6 месяцев менструальноподобные кровотечения.
Роды – 2, в 23 и 26 лет, без осложнений; медицинских абортов – 4, последний мед. аборт с повторным выскабливанием и повышением температуры до 38 °С. Неоднократно получала антибактериальную терапию. В течение 7 лет наблюдалась только у участкового гинеколога. Гормональную терапию эндометриоза не проводила.
При диагностике по методу ВРТ тестируется: онкологический процесс I, 1-ая клиническая степень злокачественного процесса, тестирование и лечение онкологии – частота 22,5 Гц, карцинома 32 (3 у.е.).
Пациентке предложено дообследование у онколога, сдать анализы на онкомаркеры: СА 125, СА 19-9, которые оказались в пределах нормы. На гистероскопии у пациентки обнаружена аденокарцинома матки.
2. Пациентка Д.А., 31 год.
Из анамнеза: менархе с 12 лет, месячные установились к 14 годам, безболезненные, умеренные, цикл 28–30 дней.
Замужем с 22 лет. Роды – 2, в 23 и 25 лет; медицинских абортов не было. Контрацепция – внутриматочая спираль (ВМС) в течение 5 лет. Наследственность: у матери и тети эндометриоз матки. Женщина с целью удаления ВМС обратилась к гинекологу. При гинекологическом обследовании обнаружено образование в области правых придатков. На УЗИ обнаружена эндометриоидная киста яичника размером в диаметре 10 см. Пациентке было предложено оперативное удаление кисты.
Через 3 месяца после оперативного вмешательства пациентка обратилась в наш Центр с жалобами на слабость, одышку при ходьбе, небольшое увеличение живота.
На ВРТ тестируется: частота 22,5 Гц; онкологический процесс II; 3-я клиническая степень злокачественного процесса; метастазы в лимфатических узлах и брюшине.; карцинома 32 (3 у.е.)
Пациентка сдала анализы на онкомаркеры – показатели чрезвычайно высокие. Наблюдается у онколога, получает химиотерапию. Состояние остается тяжелым.
Таким образом, из вышеизложенного видно, насколько для эндометриоза характерны клинические контрасты течения. При доброкачественном характере заболевания может наблюдаться агрессивное течение с локальной инвазией, широким распространением и диссеминацией очагов; минимальный эндометриоз нередко сопровождается тяжелыми тазовыми болями, а эндометриоидные кисты больших размеров – бессимптомным течением, малигнизацией и метастазированием.
Вывод: ВРТ позволяет установить малигнизацию эндометриоза на ранних стадиях и настораживает врача-диагноста в плане озлокачествления любых доброкачественных образований женских половых органов. Тем самым дает возможность более дифференцированно подойти к ведению и лечению таких пациенток.
Литература
1. Адамян Л.В., Яроцкая Е.Л. Научно-практический журнал «Медицинская кафедра» № 2(6). – М.: ООО «Р-Пресс», 2003 г. – С. 80–93.
2. Дуда В.И., Дуда И.В. Гинекология. – Минск: «Минск», 2002.